ICOPE, la strategia OMS per l'assistenza integrata agli anziani
28/11/2025ICOPE (Integrated Care for Older People) è l’approccio adottato dall’Organizzazione mondiale della sanità per fornire assistenza integrata, continua e personalizzata agli anziani, con l’obiettivo di mantenere o ottimizzare la loro capacità intrinseca (funzioni fisiche e mentali) e funzionalità (capacità di vivere la vita quotidiana), con lo scopo di riorientare i servizi sanitari e sociali verso azioni coordinate e incentrate sulla persona.
Gli obiettivi principali possono essere riassunti in alcune linee strategiche:
Gli obiettivi principali possono essere riassunti in alcune linee strategiche:
- riorientare i sistemi sanitari (e sociali) verso un modello centrato sulla persona, con integrazione tra cure sanitarie, sociali e supporto ai caregiver
- identificare tempestivamente i declini della capacità intrinseca (cognizione, mobilità, nutrizione, vista, udito, umore) e intervenire precocemente
- rafforzare il ruolo della comunità e dei caregiver nella promozione dell’invecchiamento sano.
ICOPE deve essere implementato secondo alcuni principi guida, sulla base dei diritti da garantire alle persone anziane, tra i quali:
- il più alto standard di salute fisica e mentale raggiungibile
- l'opportunità di accedere a servizi che affrontino i determinanti dell'invecchiamento in salute e siano supportati nell'adozione di comportamenti sani, indipendentemente dal loro status sociale o economico, luogo di nascita, residenza, età, genere o altri fattori sociali
- essere inclusi come soggetti decisionali chiave e parte attiva e coinvolta nella propria assistenza, rispettando la loro piena autonomia
- un’assistenza fornita in modo equo a tutti, senza discriminazioni di genere, abilismo o ageismo.
L'attuale seconda edizione delle linee guida ICOPE (Manuale ICOPE) vuole rappresentare un ausilio per gli operatori sanitari delle cure primarie a mettere in pratica le raccomandazioni già delineate nella prima edizione.
Le novità principali di questa seconda edizione sono elencate di seguito.
- Un percorso di cura articolato in 4 fasi.
Il modello è ora composto da quattro step subentranti e consequenziali:
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- Valutazione di base + interventi comunitari immediati
- Valutazione approfondita in ambito sanitario
- Piano di cura personalizzato
- Monitoraggio e follow-up
Grande enfasi è posta sull’intervento già nel primo contatto, anche tramite operatori e stakeholder comunitari.
- Espansione dello Step 1. Oltre a identificare possibili perdite funzionali, vengono valutati:
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- Bisogni sociali
- Bisogni dei caregiver
- Incontinenza urinaria.
E vengono fornite indicazioni di salute e interventi immediati, utili soprattutto in contesti con risorse limitate.
- Maggiore attenzione al coinvolgimento comunitario. Il manuale offre esempi dettagliati del ruolo di volontari, gruppi di anziani, ONG e organizzazioni locali.
- Supporto ai caregiver.
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- Si riconosce la centralità dei caregiver (spesso donne) e vengono proposte misure di supporto, sollievo, formazione e attenzione alla loro salute mentale.
ICOPE: ciascuna fase in dettaglio
Fase 1, valutazione di base per identificare il declino della capacità intrinseca
Per capacità intrinseca si intende l'insieme delle capacità mentali e fisiche di cui la persona dispone nel corso di tutta la sua vita.
Questa valutazione mira a identificare potenziali perdite nelle sei aree principali della capacità intrinseca e carenze in altri fattori chiave che influenzano la salute degli anziani.
La fase iniziale del percorso, che può essere condotta da operatori sanitari di comunità o altri stakeholder formati, mira a massimizzare il primo contatto con la persona anziana e include:
La fase iniziale del percorso, che può essere condotta da operatori sanitari di comunità o altri stakeholder formati, mira a massimizzare il primo contatto con la persona anziana e include:
- Valutazione di base per identificare potenziali perdite in sei domini della capacità intrinseca (declino cognitivo, mobilità limitata, malnutrizione, problemi di vista, perdita dell'udito, sintomi depressivi), utilizzando semplici domande e test
- Identificazione di fattori chiave aggiuntivi:
- Bisogno di supporto sociale: riguarda l'ambiente domestico (condizione, posizione, sicurezza), la situazione finanziaria, l'isolamento sociale, la solitudine e l'impegno sociale e la partecipazione
- Bisogno di supporto per i caregiver: vengono poste domande al caregiver (se presente, in privato) per valutare se si sente supportato nel suo ruolo e fiducioso nella sua capacità di fornire assistenza
- Incontinenza urinaria.
- Consulenza su stili di vita e salute mediante consigli su attività fisica, dieta sana, idratazione, salute orale, connessioni sociali e vaccinazioni. Viene inoltre incoraggiato lo screening per i fattori di rischio cardiovascolare, come l'ipertensione.
Interventi di comunità nel percorso ICOPE
Il percorso ICOPE è stato specificamente riorientato per dare maggiore enfasi al ruolo degli stakeholder comunitari, riconoscendo che l'ottimizzazione della capacità intrinseca e dell'abilità funzionale degli anziani inizia nella comunità.
Gli interventi comunitari non solo supportano il percorso, ma ne costituiscono una parte fondamentale fin dal primo contatto.
L'espansione della Fase 1 per includere la fornitura di servizi e supporto è particolarmente importante in contesti in cui i passaggi successivi del percorso ICOPE, inclusa la valutazione approfondita, non sono erogabili, o in cui potrebbe esserci un lungo ritardo tra valutazione di base e valutazione approfondita.
Fase 2, valutazione approfondita dopo aver accertato potenziali perdite di capacità
Le persone identificate con potenziali perdite di capacità intrinseca vengono indirizzate all'assistenza sanitaria di base per una valutazione più dettagliata, condotta da personale sanitario qualificato (es. medici, infermieri).Questa fase si articola in tre elementi:
- Valutazione della capacità intrinseca: conferma del deterioramento utilizzando strumenti validati
- Valutazione di patologie e fattori di rischio: indagine su malattie associate (es. ipertensione, diabete, osteoartrite), multimorbilità e uso di più farmaci
- Valutazione dell'ambiente sociale e fisico: analisi delle condizioni abitative, della sicurezza finanziaria, delle relazioni sociali, del rischio di abusi e del bisogno di prodotti assistivi o modifiche ambientali.
Fase 3, sviluppo di un piano di assistenza personalizzato
Questa fase cruciale sposta il focus dalla malattia alla persona. Un piano assistenziale personalizzato viene sviluppato in collaborazione con la persona anziana (e i suoi caregiver, se appropriato) e guida tutti gli aspetti dell'assistenza sanitaria e sociale.
Fase 4, implementazione e monitoraggio
L'implementazione del piano richiede stretta collaborazione e coordinamento tra i membri del team multidisciplinare.Il monitoraggio è essenziale per:
- Verificare l'efficacia degli interventi
- Identificare eventuali complicazioni
- Rilevare nuove necessità o cambiamenti nella situazione della persona (es. dopo un evento acuto)
- Adattare il piano di assistenza secondo necessità, garantendo un follow-up continuo e sostenuto.
Percorsi assistenziali (care pathway) specifici per ciascun dominio della capacità intrinseca
Il manuale ICOPE fornisce percorsi dettagliati per la gestione del declino nei sei domini della capacità intrinseca, oltre a percorsi per il supporto sociale, il supporto ai caregiver e la gestione dell'incontinenza urinaria.Ogni percorso segue la struttura in quattro fasi, fornendo strumenti di valutazione specifici e raccomandazioni di intervento basate sull'evidenza.
Per saperne di più:
- pagina Integrated care for older people approach (ICOPE) sul sito web dell'Organizzazione mondiale della sanità