Report ISS. Indicazioni etico-assistenziali su valutazione multidimensionale e PAI, autonomia decisionale, contenzione, fine vita. Pillola n.5

assistenza sociosanitaria anziani
23/07/2021
Nel mese di marzo l’Istituto Superiore di sanità ha pubblicato il Rapporto ISS Covid-19 n. 6/2021 dal titolo Assistenza sociosanitaria residenziale agli anziani non autosufficienti: profili bioetici e biogiuridici (a cura del Gruppo di lavoro Bioetica ISS Covid-19), con l’obiettivo di proporre una riflessione etico-giuridica sulla tutela delle persone residenti all’interno dei presidi socio-sanitari attraverso la prospettiva dei diritti fondamentali.

Come è strutturato il Report ISS?

Nella prima parte, oltre a una descrizione del sistema nazionale di assistenza agli anziani non autosufficienti, vengono presi in esame i loro diritti con riferimento al sistema giuridico italiano. Inoltre, viene descritta e analizzata, dal punto di vista bioetico, la situazione di dipendenza della persona anziana, a partire dai principi e dalle priorità delineati nel 2006 dal Comitato Nazionale per la Bioetica. Nella seconda parte del documento invece vengono affrontate alcune tematiche di bioetica clinica relative al contesto dell’assistenza medica e infermieristica nelle strutture sanitarie residenziali. Infine viene proposta una Carta dei diritti dell’anziano con particolare riferimento alla “Carta Europea dei diritti e delle responsabilità delle persone anziane che hanno bisogno di cure a lungo termine” dell’AGE Platform Europe.


Il documento è molto complesso e contiene tanti spunti e riflessioni interessanti, perciò pensiamo di creare una serie di approfondimenti, come Pillole, su alcuni paragrafi. Questo di oggi è una sintesi e commento del cap 5. che spazia su molti temi cruciali per la residenzialità. Li ripercorriamo in breve prima del consueto commento.

La valutazione multidimensionale e il piano assistenziale individualizzato

La valutazione multidimensionale (VMD) considera dimensioni cliniche, psichiche, socio-familiari, nutrizionali ed eventualmente spirituali, ed esplora i diversi fattori che possono configurare la condizione di fragilità attraverso diversi strumenti di misura, qualitativi e quantitativi, che, per quanto validati, nascono nella maggior parte dei casi per applicazioni diverse o generiche e che, soprattutto, non costituiscono mai un insieme integrato e internamente coerente.
La VMD è certamente indispensabile per individuare i bisogni della persona anziana e del nucleo familiare, per fornire l’approccio assistenziale più adeguato.

Il piano assistenziale individualizzato (PAI) è uno dei requisiti minimi organizzativi richiesti ad una RSA ed è un documento fondamentale che sintetizza le condizioni in cui versa il soggetto non autosufficiente e definisce un approccio personalizzato, sviluppato al fine di favorire una condizione di vita, di salute e di benessere dignitosa.

Autonomia decisionale, consenso informato e DAT

Il consenso informato attiene alla relazione medico-paziente e costituisce il presupposto dell’attività sanitaria. Art.35 Codice di deontologia medica (CDM), Consenso e dissenso informato.

Il documento illustra come la normativa, e nello specifico la la legge n. 219 del 22 dicembre 2017, affronti consenso informato e dichiarazioni anticipate di trattamento (DAT) e propone alcune riflessioni su come la normativa abbia avuto o meno consensi sotto il profilo etico.

Il Codice di deontologia medica, nell’art. 20 afferma che il tempo dedicato alla comunicazione è tempo di cura, quindi per il rispetto alla relazione di cura sono fondamentali l’informazione e il tempo da dedicare al paziente. Inoltre sottolinea i doveri del medico nei confronti dei soggetti fragili.

Il Codice deontologico delle professioni infermieristiche delinea l’importanza della figura dell’infermiere che, nell’ambito del rapporto d’équipe, partecipa al processo comunicativo, interagendo efficacemente al fine di rendere chiara la comunicazione del medico col paziente.

Nel rapporto infermiere/operatore sanitario-persona assistita viene attribuita molta importanza ai concetti di caring (patto di cura) e advocacy (tutela di diritti e valori), considerati fondamentali per instaurare un rapporto di fiducia tra coloro che necessitano di assistenza e cura e coloro che la erogano. Sia nella normativa legale che quella deontologica, si sottolinea l’importanza dell’autonomia della persona indipendentemente dalle sue condizioni e dunque respingendo, il paternalismo del personale sanitario, e possibilità di abusi o eccessi nei riguardi dei pazienti fragili.

Uso della contenzione

Nei contesti di degenza sanitaria la legittimità di una costrizione fisica o meccanica da parte degli operatori sanitari è condizionata dal dovere di tutela della salute dei pazienti.

Dopo la classificazione della contenzione in manuale, fisica, chimica (farmacologica), e ambientale, gli autori espongono alcune considerazioni sulla legittimità dell’utilizzo della contenzione, condizionata prevalentemente nel personale sanitario dal dovere di tutela, dunque come protezione e controllo rispetto a gesti auto- ed etero-aggressivi, sostenendo che non rappresenta tuttavia un razionale strumento di assistenza e cura.
In assenza di un’eventuale normativa di riferimento, tale pratica non può trovare una solida giustificazione se non in presenza di uno “stato di vera necessità”.

La contenzione rappresenta in sé una violazione dei diritti fondamentali della persona. Il fatto che in situazioni del tutto eccezionali i sanitari possano ricorrere a giustificazioni per applicare la contenzione non toglie forza alla regola della non-contenzione e non modifica i fondamenti del discorso etico. Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB)

Il documento del CNB viene commentato, concludendo che, data la potenzialità di abuso e di maltrattamenti, l’utilizzo di mezzi di contenzione resta un campo di particolare preoccupazione del Garante nazionale dei diritti delle persone private della libertà.

Secondo questa Autorità di garanzia, il ricorso alla contenzione, in ogni sua forma, nelle strutture residenziali socio-sanitarie e assistenziali, non deve essere una modalità di gestione ordinaria della persona, né il risultato di un risparmio di risorse umane, tantomeno una soluzione per la gestione di un’emergenza organizzativa come quella affrontata da molte strutture, durante la Fase 1 della pandemia da SARS-CoV-2.

Il Garante nazionale ritiene che l’applicazione di qualsiasi forma di contenzione, meccanica o farmacologica, che venga considerata indispensabile, debba essere soggetta a obblighi procedurali e che la contenzione debba essere soggetta a un monitoraggio costante, accuratamente riportato su apposito registro, nonché nella cartella personale, con la finalità di tracciare l’uso della contenzione e limitarne l’uso come prassi, tutelando l’operatore responsabile del suo monitoraggio sul quale grava il dovere di protezione della persona stessa. Si sottolinea la necessità di attuare la sorveglianza non soltanto tramite la video-sorveglianza.

Il paragrafo chiede la formazione del personale, con l’obiettivo di una maggiore consapevolezza circa le responsabilità in capo agli operatori che mettono in pratica la contenzione, i rischi nella sua applicazione e l’impatto che potrebbe avere sulla persona stessa che si affida o è affidata alle cure e all’assistenza del personale della struttura.
A livello nazionale potrebbe essere conveniente la costituzione di un “osservatorio” con finalità di ricerca e sorveglianza sull’abuso di metodi contentivi o di altra natura, sempre nell’ottica della sua significativa riduzione.

Proporzionalità delle cure

La recente esperienza pandemica ha generato situazioni in cui i medici hanno dovuto decidere, spesso in tempi drammaticamente brevi, se un intervento diagnostico o terapeutico appropriato fosse da considerarsi proporzionato.
  • Intervento proporzionato: bilanciamento tra i dati oggettivi (clinici) e i dati soggettivi (esistenziali) attraverso la valutazione globale della persona
  • Intervento sproporzionato (o futile): interventi non più adeguati alla reale situazione clinica ed esistenziale del malato perché troppo rischiosi rispetto al beneficio atteso. In altre parole, con questo termine si indica tutto ciò che, in modo piuttosto generico, viene definito “accanimento terapeutico” o “accanimento clinico”.
Gli autori portano alcuni esempi di accanimento terapeutico e in cui si evince la necessità di un consenso informato, indipendentemente dalle conseguenze della scelta individuale, che andrà comunque rispettata.

In assenza della possibilità di raccogliere il consenso o il dissenso del paziente o quando non siano presenti le dichiarazioni anticipate di trattamento, o queste ultime non siano chiare, in situazioni di urgenza o di emergenza il medico si atterrà al giudizio di proporzionalità secondo la sua esperienza, i mezzi disponibili e le linee guida della buona pratica clinica e dell’Evidence Based Medicine. È tuttavia doveroso, sia sul piano etico che su quello giuridico, raccomandare con forza che siano evitati comportamenti inappropriati, sia sul versante dell’accanimento sia sul versante dell’abbandono.

Formazione degli operatori

Il concetto etico di caring e i comportamenti orientati al caring, cioè il coinvolgimento con gli altri che crea un interesse in merito a come le altre persone avvertono il mondo che le circonda, sono considerati fondamentali per tutto il personale, ma soprattutto per il ruolo dell’infermiere in quanto in relazione diretta con la salute dell’assistito.

Per quanto sia evidente a livello internazionale l’importanza dello sviluppo delle competenze, in Italia non è stata ancora sviluppata una riflessione approfondita per comprendere se le competenze ad oggi presenti all’interno delle strutture residenziali assistenziali siano adeguate a rispondere alle esigenze delle persone non autosufficienti e a individuare gli eventuali ostacoli che possano impedire una piena realizzazione della cura.

Si rende necessario esplorare a fondo il ruolo dell’operatore sanitario nel contesto della residenzialità socio-sanitaria, per individuare possibili percorsi di miglioramento, come percorsi di formazione universitaria specialistici della professione infermieristica o le iniziative della Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (SIGG) per medici, infermieri e OSS.

Comunicazione tra operatori, persone residenti e familiari

La comunicazione nei contesti ospedalieri o residenziale è naturalmente caratterizzata da una fondamentale asimmetria tra il personale sanitario e la persona bisognosa di cure.

La relazione è tempo di cura. La comunicazione si misura sempre con la duplice pietra di paragone del “perché”, in cui all’insegna della fiducia, occorre riconoscere e conoscere le storie personali dietro i volti delle persone, i legami e le emozioni, e del “come” viene fatta.

Ogni persona porta con sé un’intera vita trascorsa, che merita di essere conosciuta e rispettata a tutela della sua stessa dignità, ma anche al fine di creare un percorso di cura e assistenza il più possibile personalizzato. I racconti dei familiari o dei conoscenti spesso sono l’unico tramite, ed è con questi ultimi che la relazione degli operatori diviene fondamentale per riconoscere i bisogni delle persone che si hanno di fronte e per prendersi cura di loro nel migliore dei modi.

La comunicazione deve essere sempre commisurata alla domanda della persona e per essere caratterizzata da rispetto ed efficacia, non deve essere solo accurata ma anche propria e contestualizzata.

Cure palliative

Gli autori propongono un approccio al fine vita che sia il più precoce possibile, in modo che non si riduca agli ultimi momenti di vita, ma che vada di pari passo con l’evoluzione della clinica. Il documento contiene 5 raccomandazioni che vanno dalle cure simultanee (simultaneous care), al monitoraggio attento dei sintomi e delle terapie farmacologiche, al potenziamento delle cure domiciliari, fina alla sedazione terminale.

La Società italiana di cure palliative identifica insieme al medico palliativista anche l’infermiere palliativista previa valutazione del core curriculum in cure palliative.
È posta evidenza sul ruolo dell’infermiere le cui funzioni sono caratterizzate e basate su cinque fondamentali ordini di competenze: etiche, cliniche, comunicativo-relazionali, psicosociali e di lavoro in équipe.

Commento al cap. 5 del Rapporto ISS sull'assistenza agli anziani

Questo paragrafo contiene argomenti molto vasti, che hanno tutti come comune denominatore l’importanza fondamentale della relazione ed il rispetto per le scelte della persona, anche e soprattutto se non più in grado di esprimersi. Tutto ciò si attua con lo stare nella relazione e nel rimanere costantemente in ascolto. La formazione è quindi fondamentale per l’acquisizione di competenze specifiche.

La routine del prendersi cura secondo schemi precostituiti, indicazioni standardizzate, abitudini o consuetudini diffuse occupa molta dell’esistenza sia di coloro che vivono che di coloro che lavorano nelle residenze. La maggior parte delle azioni e dei comportamenti nascono da abitudini. Si rischia di essere inconsciamente convinti di avere già delle risposte preconfezionate giuste di per sé, supponendo che la domanda sia sempre la stessa, univoca e spersonalizzata. Rispondendo così a tutte le richieste, dai bisogni primari a quelli dell’auto realizzazione, ma trascurando spesso la felicità della persona.
Il sanitario, così come tutto il personale che compone l’organizzazione, agisce secondo la presunzione di fare il bene della persona, generalmente in buona fede, e spesso sotto la pressione delle aspettative dell’organizzazione e della società/famiglia.

Perciò non lasciamo niente di intentato, anche quando è evidente che ciò che facciamo è più dannoso del risultato che vorremmo raggiungere. Perciò prescriviamo e attuiamo la contenzione “protettiva” pur sapendo che non c’è nessuno scopo terapeutico, e che le conseguenze saranno solo peggiori etc…

La contenzione è un abuso, e quindi deve essere abolita dalle procedure sanitarie. Nel paragrafo si accenna ad una forma di contenzione considerata indispensabile, crediamo che questo limite debba essere definito meglio, per non rischiare di considerare ogni forma di contenzione necessaria, giustificata semplicemente da procedure di monitoraggio e registrazione. Delimitando nettamente quando la contenzione può essere inevitabile e come deve essere gestita, sarà chiaro quando la contenzione è abuso.
I confini di ciò che è necessario e lecito devono essere contrattati direttamente con la persona, sulla base del suo livello di benessere o malessere, che può essere semplicemente osservato rimanendo in relazione empatia e superando le pre-concezioni tra ciò che noi pensiamo sia giusto o sbagliato.

La psicologia sociale maligna spesso impone di presumere già cosa è meglio per coloro che sono “sotto” le nostre cure, e quindi di attuarlo indipendentemente dagli esiti reale o dalle scelte individuali. La valutazione dei bisogni, l’autodeterminazione nelle decisioni, la libertà dalla contenzione, le cure proporzionate, la comunicazione che sia relazione ed infine le cure palliative devono diventare un vestito su misura.



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