Podcast. Prevenire le infezioni in RSA: la storia di Teresa e i pilastri della sicurezza - Traccia scritta

HealthLab – puntata n. 4

Conduttore - Benvenuti a questa nuova puntata di Health Lab. Il podcast dell'Agenzia regionale di sanità della Toscana. Oggi affrontiamo una delle sfide più complesse della sanità moderna le infezioni correlate all'assistenza. Le cosiddette ICA.
Sigla - HealthLab. Approfondimenti su salute e sanità. Un podcast di ARS Toscana.
Conduttore - Io sono Silvia Fallani della redazione ARS Toscana e con me c'è Francesca Collini, ricercatrice ARS che da anni si occupa di questo tema.
Francesca Collini - Ciao Silvia, un saluto a tutti.
Conduttore - Partiamo dalle basi. Quando parliamo di ICA di cosa stiamo parlando esattamente?
Francesca Collini - Parliamo di infezioni che insorgono durante un percorso assistenziale, quindi sarebbero infezioni che il paziente non aveva al momento dell'ingresso nel sistema di cura.
Conduttore - Infezioni non portate da casa ma legate al contesto assistenziale.
Francesca Collini - Esatto. E spesso quando si parla di infezioni correlate all'assistenza il pensiero va subito all'ospedale. In realtà il rischio infettivo accompagna tutto il percorso di cura anche in quei setting territoriali e nelle strutture residenziali, come le RSA, ad esempio.
Conduttore - Ecco, è proprio qui che vogliamo portare lo sguardo oggi. Dentro le RSA, le Residenze sanitarie assistenziali. Un mondo che molti di noi pensano di conoscere ma che negli ultimi anni è cambiato profondamente. Lo facciamo a partire dai risultati di un progetto ministeriale presentati durante il seminario Tutelare la Salute in RSA organizzato dalla nostra Agenzia.
Francesca Collini - E lo faremo insieme a tre esperti di riferimento su questi temi. Con noi ci sono la professoressa Antonella Godi dell'Università di Catania. La professoressa Caterina Rizzo dell'Università di Pisa. E il professor Guglielmo Bonaccorsi dell'Università di Firenze, tutti esperti di igiene, prevenzione e sorveglianza delle infezioni. Saranno loro ad aiutarci a capire meglio cosa accade oggi nelle RSA.
Conduttore - E lo faremo seguendo la storia di Teresa, una residente tipo.

L'ingresso in struttura: come sono cambiate le RSA oggi

Conduttore - Il caso di Teresa è emblematico perché purtroppo non rappresenta affatto un'eccezione. Parliamo di una donna di ottantanove anni, giusto?
Francesca Collini - Esatto. Teresa viveva sola, con un equilibrio però già molto fragile, la figlia la aiutava nella gestione quotidiana, come i pasti, farmaci, le visite. Poi però arrivano due cadute ravvicinate e la frattura di una vertebra…
Conduttore - Da lì immagino il classico percorso: Pronto soccorso, ricovero, fase acuta…
Francesca Collini - Però dopo il ricovero Teresa non torna più alle condizioni di prima. Alla dimissione è molto più fragile, confusa, non più autonoma nella deambulazione. E a quel punto il rientro a casa non è più né sostenibile né sicuro.
Conduttore - E così arriva all'ingresso in RSA. Professor Bonaccorsi, lei che osserva da anni l'evoluzione di queste strutture che in realtà trova oggi una persona come Teresa entrando in una RSA?
Prof. Guglielmo Bonaccorsi - Oggi è sempre meno corretto parlare di RSA come una semplice casa di riposo nel senso tradizionale del termine, come abbiamo inteso, fino a dieci o venti anni fa le Residenze sanitarie assistenziali sono diventate a tutti gli effetti delle vere e proprie strutture socio sanitarie, con un livello significativo di complessità assistenziale. In altre parole, non più luoghi esclusivamente residenziali, ma strutture dove si gestiscono bisogni sanitari complessi.
Francesca Collini - Questo dipende anche dal cambiamento demografico, molto forte. Aumenta l'aspettativa di vita, cresce la popolazione anziana e di conseguenza aumentano le persone che necessitano di assistenza continuativa. Passeremo da trenta a trentotto milioni di potenziali assistiti da qui al 2050.
Conduttore - Se guardiamo a chi viene assistito in queste strutture. Ci chiediamo chi sono i residenti delle RSA oggi.
Prof. Guglielmo Bonaccorsi - I residenti che vi accedono spesso sono persone come Teresa, molto anziane, con multimorbidità, fragilità, disabilità e spesso con bisogni assistenziali complessi che includono la gestione dei dispositivi come catetere enterale, terapie farmacologiche complesse e articolate. In questo senso possiamo dire che le RSA rappresentano un nodo fondamentale della rete di continuità assistenziale tra ospedale e territorio e un riferimento essenziale sul territorio di persone che possono evitare l'ospedale. Proprio questa complessità, però, comporta anche un rischio infettivo intrinseco, legato alle caratteristiche cliniche dei residenti, ma anche all'intensità dei contatti assistenziali.
Conduttore - Quindi parliamo di strutture dove convivono persone molto fragili, spesso immuno-compromesse con dispositivi invasivi e contatti assistenziali continui.
Francesca Collini - Proprio così. E tutto questo aumenta inevitabilmente il rischio infettivo. Non perché ci sia necessariamente un problema organizzativo, ma perché il rischio è intrinseco nella complessità assistenziale.
Conduttore - Sentiamo allora il punto di vista della professoressa Rizzo.
Prof.ssa Caterina Rizzo - L'assistenza si sta facendo più complessa più invasiva e richiedere le specifiche competenze. Chiaramente queste competenze devono tenere conto di quello che è il rischio infettivo che non è un'eccezione mai all'interno di queste strutture ma è un rischio intrinseco proprio della presenza di persone con fragilità e con dispositivi che in qualche modo facilitano ovviamente l'ingresso di microrganismi. Ovviamente con tutto quello che poi ne comporta rispetto alle infezioni correlate all'assistenza. Quindi questo rischio di cui abbiamo parlato va governato attraverso un'organizzazione che sia in grado di orientare quelle che sono le misure di prevenzione. Per cui ricordiamo sempre che tra le più importanti misure abbiamo la sorveglianza ma poi rientrano anche tutte le misure di monitoraggio ma di implementazione di quelle che sono la prevenzione e il controllo di queste infezioni.

L'effetto navetta: il viaggio di Teresa tra RSA e ospedale e il rischio dei superbatteri

Conduttore - Torniamo a Teresa. Dopo alcuni mesi in RSA il suo equilibrio si rompe di nuovo, compare una crisi respiratoria e viene trasferita d'urgenza in ospedale.
Francesca Collini - Viene stabilizzata, trattata e dopo qualche giorno rientra in struttura. Insomma, una situazione molto frequente nelle RSA.
Conduttore - Ma il problema non finisce lì.
Francesca Collini - No, perché dopo circa due settimane dal rientro, Teresa sviluppa un'infezione sostenuta da batteri resistenti agli antibiotici.
Conduttore - Quanto incidono questi continui trasferimenti tra RSA e ospedale nella diffusione delle infezioni? Sentiamo in merito la professoressa Agodi.
Prof.ssa Agodi - Quello che è accaduto a Teresa conferma quanto già riportato dalla letteratura scientifica. I trasferimenti di residenti tra strutture di assistenza a lungo termine e strutture per acuti e viceversa, forniscono uno scenario ottimale per l'amplificazione e la diffusione di microrganismi caratterizzati da resistenza multipla agli antimicrobici. In particolare, uno studio longitudinale a corte ha dimostrato che al momento dell'arruolamento, più della metà dei residenti era colonizzato da almeno uno di questi microrganismi resistenti, che complessivamente più della metà dei pazienti era colonizzata da uno o più microrganismi alla dimissione e che addirittura circa il settantuno percento di quelli ricoverati in ospedale erano colonizzati da almeno un microrganismo con resistenza multipla agli antibiotici. E pertanto fondamentale studiare l'effetto navetta attraverso sistemi di sorveglianza epidemiologica integrati e validati, che possono tracciare la continuità assistenziale tra RSA e ospedale, in modo da considerare queste strutture piuttosto che due ambienti separati, un unico ecosistema assistenziale.
Conduttore - La professoressa usa un'espressione molto efficace “Effetto navetta”. Spieghiamolo meglio.
Francesca Collini - Sì, perché descrive molto bene quello che succede nella pratica. I pazienti si spostano continuamente tra RSA e ospedali e ogni trasferimento aumenta il rischio di circolazione dei microrganismi resistenti.
Conduttore - Quindi allora il meccanismo è questo. Il paziente entra in ospedale per una riacutizzazione, viene trattato, poi torna in RSA…
Francesca Collini - E può portare con sé microrganismi acquisiti durante il ricovero ospedaliero. Per questo oggi RSA e ospedale non possono più essere considerati mondi separati.
Conduttore - E capire dove è avvenuta realmente la colonizzazione o l'infezione diventa allora davvero difficile.
Francesca Collini - I confini sono sempre più sfumati ed è proprio qui che la sorveglianza epidemiologica diventa fondamentale.
Conduttore - Per proteggere persone fragili come Teresa. Serve quindi una fotografia precisa del fenomeno. È qui che entra in gioco la sorveglianza di cui hai appena parlato.
Francesca Collini - Sì, in particolare quella del progetto europeo Health, che monitora la prevalenza delle infezioni correlate all'assistenza e l'uso degli antibiotici nelle strutture residenziali.
Conduttore - Ma qual è il valore allora di questo monitoraggio? Professor Bonaccorsi.
Prof. Guglielmo Bonaccorsi - Il progetto HALT rappresenta uno dei principali strumenti di sorveglianza che oggi abbiamo a disposizione in Italia e in Europa per quanto riguarda le infezioni correlate all'assistenza e sull'uso degli antibiotici in dette strutture per anziani. Esso, infatti, si basa su studi di prevalenza puntuale condotti periodicamente in vari paesi europei, tra cui l'Italia, proprio per cercare di avere buoni dati che consentano dei confronti diversi tra nazioni e orientare conseguentemente le politiche di prevenzione. Siamo arrivati alla quarta edizione del progetto HALT e noi sappiamo che i dati dello studio ci indicano che nelle strutture residenziali la prevalenza di residenti con almeno un'infezione correlata all'assistenza si colloca mediamente tra il tre e il quattro, tre e cinque per cento. Queste infezioni sono spesso favorite da fattori tipici della popolazione anziana residente, ovvero l'età avanzata, la multi morbosità, le condizioni varie di fragilità spesso compensata, che le ospiti di queste strutture purtroppo subiscono, la presenza e l'utilizzo di dispositivi invasivi e frequenti trasferimenti ospedale RSA, il cosiddetto effetto navetta di cui abbiamo già parlato. Le informazioni raccolte attraverso il progetto HALT e appunto attraverso la rete di sorveglianza sono fondamentali per cercare di rafforzare i programmi regionali di prevenzione e di controllo delle infezioni, oltre che di stewardship antibiotica nelle RSA. Ricordiamoci sempre che una parte considerevole di infezioni correlate all'assistenza anche in queste strutture è prevenibile, è evitabile e quindi dobbiamo fare il massimo perché ciò possa avvenire.
Conduttore - Ha citato la stewardship antibiotica… è un termine che sentiamo spesso, ma forse non è sempre chiaro.
Francesca Collini - È vero. Proviamo a chiarirlo adesso. La stewardship antibiotica significa usare gli antibiotici nel modo corretto, ovvero quando servono, scegliendo il farmaco giusto al dosaggio corretto e per il tempo necessario.
Conduttore - Se ho capito bene, l'obiettivo non è solo curare meglio il singolo paziente.
Francesca Collini - Esatto, l'obiettivo è anche ridurre quella pressione selettiva che favorisce la comparsa dei batteri resistenti.
Conduttore - E quando parliamo di super batteri allora di cosa parliamo concretamente?
Francesca Collini - Parliamo di microrganismi che hanno sviluppato dei meccanismi di resistenza tali da rendere inefficaci molti antibiotici, compresi quelli che consideriamo di ultima linea.
Conduttore - Il problema, allora non è solo l'infezione in sé, ma la progressiva perdita di efficacia delle terapie che sono disponibili oggi.
Francesca Collini - In realtà alcuni batteri modificano i propri bersagli biologici, altri invece producono enzimi che inattivano direttamente l'antibiotico. È il caso degli enterobatteri resistenti ai carbapenemi, i cosiddetti CRE.
Conduttore - Chiediamo alla professoressa Rizzo ma dove si acquisiscono più frequentemente questi microrganismi resistenti?
Prof.ssa Caterina Rizzo - I cosiddetti super batteri come gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi, non sono solo un problema ospedaliero, nel senso che emergono spesso o vengono identificati dopo ricoveri ripetuti che abbiano previsto terapie antibiotiche ripetute e nel momento in cui poi questi pazienti magari avevano dei dispositivi invasivi e quindi è ancora più facilitato l'accesso ai microrganismi, ma soprattutto nel momento in cui questi pazienti vengono trasferiti fra diverse unità operative o all'interno dello stesso ospedale o fra strutture diverse. Tutto questo ovviamente poi determina in RSA una situazione rilevante cioè questi microrganismi ovviamente arrivano e l'arrivo di questi microrganismi rende difficile la gestione di questi casi anche perché questi casi hanno bisogno di una gestione più complessa della terapia.
Francesca Collini - E i dati che stiamo raccogliendo in agenzia vanno proprio in questa direzione. Ogni anno nelle RSA toscane osserviamo migliaia di nuovi casi di infezione da CRE attribuiti ad acquisizioni in ambito ospedaliero.
Conduttore - Quindi il peso dell'ospedale in termini di diffusione delle resistenze diventa davvero rilevante.
Francesca Collini - Sì, e questo rende ancora più importante lo scambio di informazioni tra ospedale e RSA.
Conduttore - E nelle RSA come si gestiscono queste situazioni?
Prof. Guglielmo Bonaccorsi - Per ciò che concerne l'impatto sulla gestione quotidiana nelle RSA, naturalmente, come dire, le resistenze antibiotiche e i batteri cosiddetti super resistenti agli antibiotici cosiddetti superbatteri debbono essere affrontati in vario modo. Cioè abbiamo bisogno sicuramente di sorveglianza e screening dei residenti, soprattutto quando esistono vari passaggi tra l'ospedale e la struttura. La messa in atto di misure di prevenzione e controllo delle infezioni. Le misure precauzionali di contatto e quindi maggiore attenzione all'igiene delle mani. La gestione clinica più complessa richiede necessariamente, come dire, fare molta attenzione all'utilizzo di antibiotici più complessi talvolta per via endovenosa, che richiedono monitoraggio specialistico e che magari in RSA possono presentare alcuni problemi appunto di carattere gestionale. E poi importante sottolineare l'esistenza di molti soggetti residenti ospiti in RSA colonizzati ma non necessariamente infetti. Ciò significa, come dire, che il soggetto non deve essere trattato con antibiotici, anche se la colonizzazione rappresenta un serbatoio potenziale di trasmissione per altri ospiti, quindi dobbiamo fare molta attenzione alle pratiche gestionali esistenti in RSA.
Conduttore - Questo è un punto molto importante. Colonizzato non significa necessariamente infetto.
Francesca Collini - Esattamente. Una persona può ospitare il batterio senza avere sintomi, però può diventare un serbatoio di trasmissione oppure sviluppare successivamente un'infezione vera e propria.
Conduttore - Ed è per questo che la sorveglianza nelle RSA assume un ruolo centrale. Quindi, proprio perché non possiamo sapere a occhio nudo chi è colonizzato e chi no, le misure di protezione devono essere rigorose e anche sistematiche.
Francesca Collini - Ed è qui che la prevenzione diventa fondamentale e non possiamo più limitarci a trattare l'infezione quando compare, dobbiamo interrompere la trasmissione prima.

La mappa della prevenzione. I pilastri non negoziabili per proteggere i residenti

Conduttore - Ecco una nuova domanda, quali sono i pilastri della prevenzione in RSA?
Prof.ssa Caterina Rizzo - I pilastri della prevenzione non sono tanti, sono pochi, ma non sono negoziabili. Nel senso sono essenziali. Allora prima di tutto abbiamo l'igiene delle mani, che va fatta nei momenti giusti, secondo quanto previsto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. Ma poi c'è anche la corretta gestione dei cateteri, di tutti i dispositivi, che un altro aspetto molto importante ma ci sono anche tante attività che magari appaiono di meno all'esterno ma che sono fondamentali, come la pulizia ambientale, che non riguarda soltanto la pulizia come estetica ma proprio la contaminazione dell'ambiente che circonda il paziente. E poi l'altro aspetto importantissimo è il riconoscimento precoce dei sintomi, cioè riuscire ad individuare velocemente che ci sono delle condizioni cliniche che stanno degenerando per poter intervenire quanto più rapidamente possibile. Ovviamente poi insieme a questo abbiamo l'uso prudente degli antibiotici. Considerando che dobbiamo avere a disposizione un antibiogramma che ci consenta ovviamente di identificare se ci sono delle resistenze precise. Ancora un altro pilastro molto importante è quello della vaccinazione dei residenti delle RSA e degli operatori, che poi sono uno dei pilastri della prevenzione primaria che abbiamo a disposizione e che sappiamo può ridurre in maniera importantissima la pressione degli antibiotici, perché prevenendo le malattie, in qualche modo previene anche la terapia antibiotica che andiamo a fare, a volte in maniera anche inappropriata, trattandosi nella maggior parte dei casi di virus. Un altro pilastro della prevenzione primaria rappresenta è rappresentato dalla comunicazione, cioè una comunicazione trasparente tra RSA e ospedale, medico curante e familiari. Cioè non ci deve essere paura rispetto alla comunicazione di questo tipo di eventi, ma ci deve essere attenzione da parte di tutti. Non bisogna fare azioni straordinarie, ma fare le cose bene con le azioni ordinarie che conosciamo. Questa a mio avviso è la migliore ricetta.
Conduttore - Mi colpisce molto quest'ultima frase non servono azioni straordinarie, ma fare bene e con continuità le cose fondamentali.
Francesca Collini - Perché spesso la prevenzione si gioca proprio sull'aderenza quotidiana alle pratiche corrette.
Conduttore - Tra i pilastri citati c'è anche la vaccinazione degli operatori sanitari. Perché è così importante?
Prof.ssa Agodi - La vaccinazione del personale sanitario è un elemento cardine nei programmi di prevenzione e controllo delle infezioni, dal momento che gli operatori sanitari sono regolarmente esposti a pazienti e residenti, a materiali biologici e a superfici potenzialmente infette e pertanto possono sia acquisire, sia trasmettere malattie prevenibili con la vaccinazione. Ciò interessa ancor di più contesti come le RSA, che ospitano popolazioni particolarmente vulnerabili. Le principali barriere possono essere ricondotte a tre macro aree interconnesse, identificate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. E quindi barriere legate alla fiducia, alla percezione del rischio e barriere organizzative e pratiche.
Francesca Collini - In effetti, i dati mostrano che la copertura vaccinale degli operatori resta ancora piuttosto bassa, sia in ospedale che nelle RSA.
Conduttore - Questo sorprende considerando che lavorano a stretto contatto con persone molto fragili.
Francesca Collini - È vero, ma dietro ci sono fattori molto diversi tra loro percezione del rischio. Aspetti organizzativi anche l'accessibilità della vaccinazione.
Conduttore - Approfondiamo questi aspetti con la professoressa Rizzo.
Prof.ssa Caterina Rizzo - È un problema estremamente complesso nel senso che è difficile semplificarlo, ma io identificherei tre principali barriere, chiamiamole così. La prima è non serve a me, cioè di non percepire il rischio, quindi fondamentalmente una sottostima del rischio. L'altra barriera a mio avviso è il problema organizzativo che non dipende dagli operatori sanitari, ma dipende dal fatto che i servizi che offrono la vaccinazione, che possono anche essere pertinenti, quindi servizi vaccinali piuttosto che altre strutture a cui gli operatori accedono per effettuare la vaccinazione, hanno degli orari e un'offerta che a volte poco comoda per gli operatori stessi per chi lavora nelle strutture ospedaliere e quindi non facilita l'accesso alla vaccinazione. E poi c'è un aspetto fondamentale che è inasprito, si è inasprito fondamentalmente con la pandemia, che è quello relativo proprio alla sfiducia o alla stanchezza sulle vaccinazioni. Ci sono diverse revisioni sistematiche pubblicate nelle letteratura scientifica internazionale, soprattutto per le RSA, che mostrano che in realtà l'adesione degli operatori cresce quando la vaccinazione è facile vicino al luogo di lavoro o all'interno addirittura del luogo di lavoro, ed è accompagnata da una formazione chiara, cioè ci vuole una cultura organizzativa forte che sostenga il sistema e che faccia arrivare da tutte le fonti informative la necessità di proteggere se stessi e di proteggere i propri pazienti.

Lo sguardo al futuro. La prevenzione non è un'azione straordinaria ma un sistema continuo

Conduttore - Siamo arrivati alla fine della storia di Teresa. Vorremmo chiudere con un'ultima domanda ai nostri esperti. Se doveste indicare una priorità assoluta per ridurre l'incidenza delle infezioni correlate all'assistenza nelle RSA, su cosa puntereste?
Prof. Guglielmo Bonaccorsi - Vorrei essere molto sintetico, dovendo puntare su un unico intervento prioritario. Io cercherei di puntare sul rafforzamento strutturato dei programmi di prevenzione e di controllo delle infezioni correlate all'assistenza. In quale modo? Con un'attenzione costante e un'offerta costante di formazione continua del personale, nonché con il controllo e l'aderenza sistematica all'igiene delle mani da parte di ciascun membro che ivi opera.
Prof.ssa Caterina Rizzo - Allora, se devo sceglierne uno, scelgo un percorso strutturato di Infection Prevention and Control, cioè formazione del personale, prevenzione, sorveglianza, audit and feedback, igiene delle mani, stewardship antibiotica, continuità informativa, comunicazione fra ospedale del RSA che deve essere continua. E queste sono solo alcune. Cioè in realtà non basta una sola misura, serve un sistema che faccia bene ognuna delle cose essenziali e che lavori per il meglio.
Prof.ssa Agodi - La riduzione dell'incidenza delle ICA richiede una strategia complessa e multimodale. Anche nelle RSA la corretta igiene delle mani è in assoluto la strategia più efficace per prevenire le ICA e la diffusione della resistenza agli antimicrobici. Un recente documento pubblicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2025 riporta i principali dati sul ritorno atteso degli investimenti sulla prevenzione e il controllo delle infezioni nelle strutture sanitarie. E valutando un pacchetto di diversi interventi One Health, l'igiene delle mani e l'igiene ambientale sono gli investimenti più efficaci e costo-efficaci per ridurre l’antimicrobico-resistenza.
Conduttore - Ho ancora un'ultima domanda, forse un po’ provocatoria: tra vent'anni saremo riusciti a contenere il problema o i batteri saranno diventati sempre più resistenti. Lei, professoressa Agodi, è più preoccupata o più ottimista?
Prof.ssa Agodi - Ottimista Sebbene lo scenario attuale e le proiezioni future indichino che le infezioni correlate all'assistenza e l’antimicrobico-resistenza costituiscono una sfida sempre crescente per i sistemi sanitari. Diverse evidenze sottolineano che abbiamo a disposizione delle armi efficaci. Miglioramento dell'adesione alle pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni, quali l'igiene delle mani e dell'accesso alla vaccinazione, per contrastare tali fenomeni e garantire la sicurezza e la qualità delle cure.
Conduttore - Ringraziamo i professori Agodi, Bonaccorsi e Rizzo per la disponibilità e per averci aiutato ad affrontare un tema così complesso. Francesca, ti lascio un'ultima considerazione.
Francesca Collini - Grazie. Allora direi che le infezioni correlate all'assistenza restano una delle più grandi sfide della sanità contemporanea, soprattutto nei contesti ad alta fragilità come le RSA. E proprio qui servono investimenti continui sulla formazione degli operatori, sulla sorveglianza epidemiologica e sulla qualità organizzativa, perché la prevenzione non è un singolo intervento, ma è un sistema, un sistema vero e proprio.
Conduttore - Grazie. Siamo giunti alla fine di questa puntata di Health Lab, il podcast di ARS Toscana. Grazie per averci ascoltato. Alla prossima!
Sigla - Avete ascoltato Health Lab. Approfondimenti su salute e sanità: un podcast di ARS Toscana.