Sorveglianza dei batteri multi-resistenti nelle RSA: le linee d'indirizzo dell'Associazione dei microbiologi clinici italiani

sorveglianza mdro halt 326/09/2018
La sorveglianza di routine degli organismi multi-resistenti (MDRO) nelle RSA deve essere semplice, pragmatica e sostenibile: questo è il principio su cui si basa il documento elaborato dal gruppo di lavoro dell’AMCLI per lo studio delle infezioni nelle Residenze sanitarie assistenziali e strutture assimilabili (GLISTer), che ha lo scopo di fornire linee di indirizzo per la sorveglianza di Laboratorio dei microrganismi MDR nelle Long-Term Care Facilities italiane (LTCF).

I pazienti ospiti delle RSA presentano diversi fattori di rischio per la colonizzazione e/o l'infezione da parte di microrganismi multi-resistenti come la pressione selettiva esercitata dagli antibiotici, classe di farmaci tra le più comunemente prescritte nei residenti che facilita l’insorgenza e la trasmissione di resistenze. Per questi motivi, le RSA rappresentano un serbatoio potenzialmente importante di MDRO.

I principali MDRO isolati nelle LTCF comprendono Staphylococcus aureus meticillino-resistenti (MRSA), enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE), Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii con fenotipo MDR ed Enterobacteriaceae che producono β-lattamasi a spettro esteso (ESBL), cefalosporinasi ad alto livello di tipo AmpC e/o carbapenemasi. Sorvegliare questi batteri all’interno delle RSA è fondamentale: i risultati rappresentano infatti, anche a livello locale, uno strumento per migliorare le strategie di prevenzione e di controllo delle infezioni, così come per orientare la prescrizione degli antibiotici più appropriati.


Ma quindi, cosa comporta fare sorveglianza di MDRO?

Le Linee di indirizzo AMCLI ci dicono che sorvegliare le MDRO comporta la raccolta sistematica, l'analisi e la presentazione dei dati di antibiotico-resistenza e che tutto questo costituisce una componente fondamentale di qualsiasi programma di controllo delle infezioni.
Nello specifico, 3 sono i livelli di sorveglianza che possono essere attivati:
  • sorveglianza obbligatoria di MDRO (definita anche passiva o di primo livello) mediante l'analisi cumulativa retrospettiva dei dati di sensibilità/resistenza antimicrobica, ottenuti dalla diagnostica di routine dei campioni clinici; questo è il metodo più economico e meno laborioso per tracciare gli MDRO
  • sorveglianza attiva o di secondo livello, fortemente raccomandata, per determinare se un paziente sia portatore di un MDRO, in particolare mediante l’esecuzione di tamponi rettali per la valutazione della colonizzazione da parte di enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)
  • sorveglianza su base volontaria dei MDRO mediante indagini prospettiche (o di terzo livello), principalmente basata su studi di prevalenza puntuale della colonizzazione, che consentono di determinare la prevalenza baseline di diversi MDRO all’interno della struttura e la ripetizione della sorveglianza ad intervalli regolari per valutare il successo di un intervento mirato in risposta ad elevate percentuali di colonizzazione
Il gruppo di lavoro dell’AMCLI raccomanda, quindi, un’applicazione graduale dei tre livelli di sorveglianza MDRO, inizialmente puntando sull’elaborazione dei dati da isolati batterici rilevati dall’indagine diagnostica, in una seconda fase estendendo la procedura allo screening di sorveglianza attiva per CPE e infine effettuando studi di prevalenza puntuale prospettici in RSA selezionate.
Il coinvolgimento delle società scientifiche e delle associazioni rappresenta un aspetto da non trascurare nella lotta all’antimicrobico-resistenza, in parallelo e a supporto delle azioni svolte dalle Istituzioni.

A questo proposito l’AMCLI ha pubblicato sul proprio sito e ha inviato agli assessori regionali di competenza, il documento assicurando la collaborazione fattiva dei microbiologi dell’associazione in questa battaglia.


I dati toscani dello studio Halt-3

Lo studio di prevalenza HALT-3, condotto nel 2017 anche in 35 RSA toscane, ha riportato una prevalenza di ICA in pari al 4,3%. Le infezioni più rappresentate erano quelle del tratto respiratorio (35%), seguite dalle infezioni della cute (24%) e da quelle urinarie (19%); le infezioni gastrointestinali rappresentavano il 7%, di cui la quasi totalità erano dovute a Clostridium difficile.
Solo il 17,6% dei soggetti con ICA è stato sottoposto ad  esami microbiologici e ciò influisce negativamente sulla possibilità di impostare una terapia antibiotica mirata contro il germe responsabile dell’infezione.

Sempre dallo studio HALT-3 toscano è emerso che le misure di sorveglianza e controllo sono l’elemento più critico sul quale sarà necessario intervenire nei prossimi anni.
In Toscana infatti, solo nella metà della RSA partecipanti era presente un programma di sorveglianza ed era disponibile del personale medico e/o infermieristico specificamente dedicato e formato sul tema. In meno della metà delle RSA (46%) erano stati proposti momenti formativi specifici sul tema ICA nell’ultimo anno.

I protocolli sull’igiene delle mani erano presenti in tutte le strutture, ma in meno della metà è prevista una regolare organizzazione dell’attività e verifica dell’adesione alla pratica. Poco diffusi i protocolli per il controllo della trasmissione di MDRO e poche le strutture che si sono dotate di strumenti per facilitare l’uso appropriato di antibiotici (come linee guida, strumenti di controllo e verifica dei consumi).

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